Přihláška do strany VS

30.12.2010 14:58

 VLASTENECKÁ STRANA ČESKÉ REPUBLIKY (VS)

          (k této přihlášce přiložte 2 x osobní  foto o rozměrech 3.5 x 4.5 cm)

 

Titul

Jméno

Příjmení

Rodné číslo

 

 

Vzdělání – obor

Trvalé bydliště

Okres/obvod

PSČ

Obec

Ulice

Číslo

Kontaktní adresa

 ( liší-li se od trvalého bydliště )

Okres/obvod

PSČ

Obec

Ulice

Číslo

Telefon domů (do zaměstnání)

Mobilní telefon

E – mail

Profese / povolání ……………………………………………………………………………………………………………...

 

Vzdělání…………………………………………………………………………………………………….

 

Záliby

Čím mohu být VS užitečný

Byl

Nebyl 

jsem členem jiné politické strany – stran ( nehodící škrtněte x )

Strana

Od roku

Do roku

Strana

Od roku

Do roku

                       

Čestné prohlášení :

Prohlašuji, že jsem nikdy nebyl spolupracovníkem STB, členem Lidových milicí ani funkcionářem KSČ a dalších organizací ve smyslu §2 zákona 451/1991 Sb. ( lustrační zákon ).

Souhlas se zpracováním osobních údajů (včetně tzv. citlivých údajů) podle zákona č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů: Svým podpisem stvrzuji, že mé osobní údaje uvedené v členské přihlášce do Vlastenecké strany jsou pravdivé a správné. Zároveň tímto dávám dle § 9, písm. a) zákona č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů, výslovný souhlas správci a zpracovateli osobních údajů (VS) ke zpracování mých osobních údajů uvedených zde v členské přihlášce, a to výhradně pro vnitrostranické účely. Současně se zavazuji jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů bez zbytečného odkladu nahlásit místní organizaci VS, kde jsem evidován. Byl(a) jsem poučen(a), že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat, jakož i o dalších svých právech (přístup k osobním údajům vedeným o mé osobě, právo na jejich opravu či odstranění závadného stavu)a povinnostech zpracovatele (VS) vyplývajících z uvedeného zákona.

V

Dne

Podpis               

 

Vyplní zástupce VS, který přijímá přihlášku !!

Místní / městská organizace

 

 

Přijal ( jméno a podpis ), datum

 

 

 

Kód okresní / obvodní organizace

 

 

Okres / obvod :

 

Kraj:

Přihláška schválena dne

         

 

V případě vyplnění přihlášky ke vstupu do Vlastenecké strany si vyžádejte k zaslání barevný originál, který Vám bude obratem odeslán na uvedený e-mail.Vyžádání originální přihlášky můžete na tomto e-mailu strany : vlastenecka.strana@klikni.cz Děkujeme za spoluprací a ochotu. Zde uvedený vzor je jen informativní pro nové členy strany VS.